Дата публикации:

Приложение N 11. Форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

См. данную в редакторе MS-Word Приложение N 11к Министерства здравоохранения РФот 15 декабря 2014 г. N 834н Наименование медицинской организации Код формы по _______________ Код учреждения по ОКПО ____________ ____________________________________ Медицинская документация Форма N 070/у Адрес Утверждена Минздрава России ____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н Справка N ________ для получения путевки на санаторно-курортное лечение «___»___________ 20__ года Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение 1.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________ /—\ /—\ /——————————\ 2. Пол 1. Мужской | | 2. Женский | | 3. Дата рождения | | |. | | |. | | | | | \—/ \—/ \——————————/ 4.

Место регистрации ________________________________________________________________________________________ /————————\ 5. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | \————————/ 6. Субъект Российской Федерации 7.

Ближайший субъект Российской Федерации (код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания) 8.

Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания 10. Код льготы 11. Сопровождение 12.

Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг Номер Серия Дата выдачи . . 2 0 13. СНИЛС 14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях /N медицинской карты стационарного больного _____________________________________ 15.

Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ____________________________________________________________________________ код по _______________ 16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 — да, 2 — нет 17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ код по _______________ 18.

Сопутствующие заболевания _______________________________________________ код по _______________ _____________________________________________________________________________ код по _______________ Противопоказания для санаторно-курортного леченияотсутствуют 19. Рекомендуемое лечение /—\ /—\ 1. Вусловиях пребывания в санаторно-курортной организации | | 2.

Амбулаторно | | \—/ \—/ 20. Предпочтительноеместо лечения ——————————————————————————(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) /—\ /—\ /—\ /—\ 21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима | | Весна | | Лето | | Осень | | \—/ \—/ \—/ \—/ 22.

Лечащий врач (врач-специалист) ___________________________________ 23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________ МП ______________________________ * Справка действительна в течение 12 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам. оборотная сторона ф. N 070/у Код Перечень климатов в месте проживания Код Перечень климатических факторов в месте проживания 1 Влажный субтропический 1 Горный 2 Континентальный умеренных широт 2 Климат полупустынь 3 Морской 3 Климат пустынь 4 Муссонный умеренных широт 4 Лесной 5 Переходный морской — континентальный 5 Лесостепной 6 Резко континентальный умеренный 6 Морской 7 Средиземноморский 7 Предгорный 8 Субарктический 8 Приморский 9 Сухой субтропический 9 Степной Код субъектов Российской Федерации Код Субъект Российской Федерации Код Субъект Российской Федерации Код Субъект Российской Федерации 01 Республика Адыгея 30 Астраханская область 59 Пермский край 02 Республика Башкортостан 31 Белгородская область 60 Псковская область 03 Республика Бурятия 32 Брянская область 61 Ростовская область 04 Республика Алтай 33 Владимирская область 62 Рязанская область 05 Республика Дагестан 34 Волгоградская область 63 Самарская область 06 Республика Ингушетия 35 Вологодская область 64 Саратовская область 07 Кабардино-Балкарская республика 36 Воронежская область 65 Сахалинская область 08 Республика Калмыкия 37 Ивановская область 66 Свердловская область 09 Карачаево-Черкесская республика 38 Иркутская область 67 Смоленская область 10 Республика Карелия 39 Калининградская область 68 Тамбовская область 11 Республика Коми 40 Калужская область 69 Тверская область 12 Республика Марий Эл 41 Камчатский край 70 Томская область 13 Республика Мордовия 42 Кемеровская область 71 Тульская область 14 Республика Саха (Якутия) 43 Кировская область 72 Тюменская область 15 Республика Северная Осетия — Алания 44 Костромская область 73 Ульяновская область 16 Республика Татарстан 45 Курганская область 74 Челябинская область 17 Республика Тыва 46 Курская область 75 Забайкальский край 18 Удмуртская республика 47 Ленинградская область 76 Ярославская область 19 Республика Хакасия 48 Липецкая область 77 г. Москва 20 Чеченская республика 49 Магаданская область 78 г.

Санкт-Петербург 21 Чувашская республика 50 Московская область 79 Еврейская автономная область 22 Алтайский край 51 Мурманская область 80 Ненецкий авт. округ 23 Краснодарский край 52 Нижегородская область 81 Республика Крым 24 Красноярский край 53 Новгородская область 82 г.

Севастополь 25 Приморский край 54 Новосибирская область 83 Ханты-Мансийский авт. округ 26 Ставропольский край 55 Омская область 84 Чукотский авт.

округ 27 Хабаровский край 56 Оренбургская область 85 Ямало-Ненецкий авт. округ 28 Амурская область 57 Орловская область 29 Архангельская область 58 Пензенская область Код Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг Код Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг 01 Инвалиды войны действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств 02 Участники Великой Отечественной войны (далее — ВОВ) 03 Ветераны боевых действий 04 Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период 07 Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда 05 Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» 06 Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее — ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон 08 Инвалиды 09 Дети-инвалиды ______________________________ * Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст.< приложение> Приложение >> Содержание

Гражданские лица в Израиле: миф или реальность?
Грамматические основы и типы сказуемого:
Издевательства из-за красоты: миф или реальность?
Как красиво обозвать Макара
Как красиво уйти от ответа?
"Как купить голду в Standoff 2 по самым выгодным курсам?"
Как купить игру через сервис Steam с помощью Kupicod
Как получить белый дым: секреты и рекомендации
Как получить бонусы или скидку на связь от мегафона:
"Как получить черный дым из костра: секреты и советы"
Как получить число 63: формулы и способы
Как решить задачу, которую мама задала?
Как решить задачу на вероятность
Как решить задачу по физике: шаг за шагом
Как выбрать имя для теленка?
Комплект AliExpress Xeon E5-2630v4: актуальность и преимущества
"Люди без чувств: кто они и как они живут?"
Люди - полуобезьяны?
Можно ли в школе играть в Uno?
Нового года не будет?
"Отзывы владельцев: BMW, Audi, Mercedes-Benz 2022-2023 года"
Our Exciting Trip to India
Outlast: ужасы и адреналин или просто страшная игра?
Помогите с контрольной по химии!!!!
Решение неравенств методом интервалов
Решение неравенств по математике
Решение неравенств с помощью метода дискриминанта
Школа, могут ли меня исключить?
Школа: оценка за четверть. Балл 4,5 - какая оценка?
"Школьная дискотека: подготовка, музыка и веселье"
The Benefits of Learning a Second Language
The Benefits of Learning a Second Language
The Benefits of Learning English in 10th Grade
The Benefits of Learning English
The Benefits of Reading
Ведьмак 1: игра в кости и вопрос о покере
Заголовок: Имя или фамилия? Что же в Папа Карло?
Заголовок: Как найти Q1 из формулы η = Aп/Q1?
Заголовок: Как решить комплексную расчётную задачу
Заголовок: Почему люди задают одни и те же вопросы?